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2024限制热度依旧，其中归并痴肥患者的心血管疾病处罚再次成为征询热门，濒临射血分数保留的心衰（HFpEF）归并痴肥患者的诊疗，GLP-1RA领悟若何？

心衰是多样原因导致腹黑结构和（或）功能篡改，导致腹黑收缩和（或）舒张功能讳饰，从而引起的一组复杂临床空洞征。基于2017年我国6省5000万城镇员工医疗保障数据分析，我国心衰范例化患病率为1.1%，25岁以上心衰患者达1210万[1]。心衰根据左室射血分数（LVEF），可分为射血分数裁汰的心衰（HFrEF）、射血分数轻度裁汰的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。

HFpEF曾被短处知道为HFrEF的早期领悟，但跟着不息的抑制长远，东说念主们逐渐意志到HFpEF的发病机制及风险要素与HFrEF不同。HFpEF主要风险要素包括年龄、（HTN）、痴肥、房颤（AF）、慢性肾脏病（CKD）[2]，且HFpEF患者入院率和厌世率与HFrEF极度[3]。跟着疾病知道和会诊智商的进步，HFpEF已成为心衰的主要表型，我国心衰入院患者访谒知道HFpEF患者占比43%，而HFrEF占比仅为35.2%[3]。临床上，杰出80%HFpEF患者归并有超重或痴肥[4]，痴肥被以为是HFpEF的主要病因之一，好意思国国度心肺血液不息所HFpEF工作组最近的一份白皮书指出，“将来的HFpEF不息应非凡阐扬痴肥HFpEF表型的会诊、病理生理学、诊疗和谨防，并应优先洽商将病态痴肥HFpEF患者纳入临床检会”[5]。本文特邀四川省医学科学院·四川省东说念主民病院孔洪教育对GLP-1RA在HFpEF归并超重/痴肥患者中获益把柄进行转头和梳理，解读最新的临床不息数据，以期助力削弱HFpEF的疾病工作，改善患者临床结局。

从STEP系列不息动身，GLP-1RA助力HFpEF伴痴肥诊疗

痴肥和超重不仅是心衰患者的归并症，况且在HFpEF的发生和进展中起要津作用。现在HFpEF有用诊疗决策有限，亟需针对不同表型HFpEF的诊疗。司好意思格鲁肽是一种长效的胰高血糖素样肽-1受体应承剂（GLP-1RA）。既往STEP系列不息业已阐明了司好意思格鲁肽在归并/不对并2型糖尿病（T2DM）的超重/痴肥患者中显耀的减重成果，同期改善代谢极度[6-8]。那么在HFpEF归并痴肥患者中，使用司好意思格鲁肽诊疗是否不错缓解心衰症状和膂力活动受限，进步患者的清楚智商并削弱体重？STEP HFpEF[9]和STEP HFpEF DM[10]不息阐明了这一假定。

STEP-HFpEF不息是一项双盲、就地、安危剂对照的不息，旨在不息司好意思格鲁肽（2.4mg，每周一次，皮下打针）能否改善不对并T2DM的HFpEF伴痴肥患者的症状、身体活动适度和清楚功能。不息终局辅导，与安危剂比拟，司好意思格鲁肽可显耀改善心衰症状和膂力活动受限，并大幅度削弱体重。随后的STEP-HFpEF DM不息发现，在归并T2DM的HFpEF伴痴肥患者中，与安危剂比拟，司好意思格鲁肽相通能显耀改善患者心衰症状和膂力活动受限。

STEP-HFpEF和STEP-HFpEF DM的汇总分析[11]纳入1145例体质指数（BMI）为30kg/m2或更高的HFpEF患者。不息终局辅导，与安危剂比拟，司好意思格鲁肽2.4mg诊疗组患者的堪萨斯城心肌病问卷临床总评分（KCCQ-CSS）提高7.5分（15.0分 vs.7.5分，P<0.0001，与基线比拟，图1），体重削弱8.4%（-11.4% vs. -3.0%，P＜0.0001）6分钟走路检会距离加多17.1米（16.7m vs. -0.3m，p<0.0001，与基线比拟），辅导患者心衰症状、身体功能受限和清楚功能显著改善。

图1：对STEP-HFpEF不息和STEP-HFpEF DM不息的汇总分析[11]（KCCQ-CSS：堪萨斯城心肌病问卷临床总评分；95%CI：95%置信区间）

STEP-HFpEF不息和STEP-HFpEF DM不息不仅让学界重新意志了超重/痴肥与HFpEF之间的关系，也为诊疗归并超重/痴肥的HFpEF患者提供了有用的侵扰靶点，有望为HFpEF患者提供新的诊疗聘任，进一步进步患者的生存质料和临床转归。‍

2024 HFpEF归并痴肥药物诊疗新进展：STEP HFpEF最新亚组分析进一步夯实获益

2024欧洲心血管学会（ESC）年会本领，更多STEP HFpEF后续亚组分析终局走漏，进一步夯实司好意思格鲁肽在HFpEF归并痴肥患者中诊疗的把柄。

司好意思格鲁肽2.4mg显耀改善伴/不伴AF的HFpEF患者心衰关系症状，对归并AF者改善更显耀

AF在HFpEF中的归并率高，且与窦性心律比拟，归并AF的HFpEF预后可能更差[12]。在STEP-HFpEF不息中，约45%患者归并AF病史。这些患者频频年龄更大，NT-proBNP水平更高，心功能分级III级。Pooled分析不息终局辅导，司好意思格鲁肽2.4mg诊疗显耀改善了伴或不伴AF的HFpEF归并痴肥患者心衰关系症状、身体适度和清楚功能，以及患者的体重、C响应卵白（CRP）和NT-proBNP水平。与基线时无AF的患者比拟，司好意思格鲁肽对归并AF心衰患者的心衰关系症状和身体适度的改善进度更为显著（图2）[13]。

图2：司好意思格鲁肽2.4mg显耀改善伴/不伴AF的HFpEF患者心衰关系症状[13]（KCCQ-CSS：堪萨斯城心肌病问卷临床总评分；95%CI：95%置信区间）

非论基线CRP水平若何，司好意思格鲁肽2.4mg可显耀改善HFpEF患者炎症水平及心衰关系症状

不息以为内脏脂肪的堆积导致的炎症响应是发生HFpEF的始动要素[14] ，炎症被以为是痴肥关系HFpEF发生发展的纷乱机制。2024年最新发布的STEP HFpEF系列不息CRP亚组不息终局知道，炎症在痴肥关系的HFpEF中相当大量，71%的患者伴有炎症水平升高（CRP≥2mg/L）。在不同基线CRP水平的患者中，司好意思格鲁肽2.4mg能捏续改善心衰关系症状、身体适度和清楚功能，并削弱体重。不管检会本领的基线CRP或体重削弱进度若何，司好意思格鲁肽2.4mg均能削弱炎症，52周CRP较基线变化比率0.64（95%CI：0.58~0.72， P交互=0.3158，图3）[15]。从CRP改善的角度分析，一方面可能与司好意思格鲁肽2.4mg对体重改善， 进一步改善与内脏脂肪异位千里积关系的炎症景况关系。另一方面，根据既往SUSTAIN-3[16]和PIONEER-2[17]不息中的发现，分散阐明了司好意思格鲁肽1.0mg和口服司好意思格鲁肽片14mg较对照组（前者为艾塞那肽缓释剂，后者为恩格列净）对T2DM患者有更显耀的CPR改善，领悟司好意思格鲁肽分子对T2DM患者所产生的炎症景况也有积极改善作用。从SUSTAIN、PIONEER系列不息到STEP-HFpEF系列不息，司好意思格鲁肽分子均不错改善患者炎症水平，这给HFpEF甚而极他与炎症关系疾病的诊疗提供了新的念念路。

图3：非论基线CRP水平若何，司好意思格鲁肽2.4mg可显耀改善HFpEF患者炎症水平及心衰关系症状[15]

司好意思格鲁肽2.4mg 改善HFpEF 关系症状同期可减少利尿剂使用和剂量

HFpEF患者诊疗聘任时，芜俚会将袢利尿剂看成缓解充血的一线诊疗药物。然则在HFpEF伴痴肥患者中，利尿剂缓解充血的成果较差，况且可能会对肾功能产生不利影响[18，19]。STEP-HFpEF系列不息根据基线利尿剂的使用情况进行分析，以不雅察利尿剂与GLP-1RA对HFpEF伴痴肥患者的影响。在不息中，80.8%患者经受利尿剂的诊疗。不息终局标明，司好意思格鲁肽2.4mg对HFpEF伴痴肥患者心衰症状及清楚功能的改善与利尿剂的使用或使用剂量无关。进一步分析发现，司好意思格鲁肽2.4mg的使用不错进一步减少利尿剂的使用剂量11.8mg*（95%CI：-16.8~-6.8， P＜0.0001）或停用利尿剂（HR 2.69，95%CI：1.19~6.12， P=0.02，图4）[19]。

*利尿剂剂量按呋塞米等效剂量计算

图4：不管基线利尿剂是否使用或使用剂量，司好意思格鲁肽2.4mg显耀改善伴/不伴T2DM的HFpEF患者心衰关系症状并不错减少利尿剂的使用/剂量[19]

基线NT-ProBNP较高患者，司好意思格鲁肽2.4mg改善HFpEF症状和炎症更显耀

NT-proBNP是一种上流锐心衰标记物，临床常使用其评价腹黑功能、预后以及腹黑充血或腹黑功能的改善。STEP-HFpEF系列不息阐明司好意思格鲁肽2.4mg与安危剂比拟可改善NT-ProBNP水平，较基线改善比值为0.82（95%CI：0.74~0.91， P=0.0002）。针对不同基线NT-ProBNP水平心衰患者分析，基线NT-proBNP水平越高，心衰关系症状和身体适度的改善越大（P交互=0.0044），其减重成果与基线NT-proBNP水平无关（P交互=0.5907）（图5）[20]。不息中发现，司好意思格鲁肽联结的NT-ProBNP水平裁汰与减重“脱钩”，体重下落最大的患者BNP下落并非最多，同期NT-ProBNP在20周时即达下落峰值，而此时体重下落还未达到最大削弱幅度。两种终局解释，司好意思格鲁肽对心衰患者血流能源学影响并不王人备来自于减重，其具有零丁改善腹黑功能的作用。其次，此不息也阐明不管基线NT-proBNP水平若何，司好意思格鲁肽2.4mg均能较安危剂显耀裁汰CRP水平，即有用改善HFpEF患者的炎症景况。

图5：司好意思格鲁肽2.4mg根据基线NT-proBNP水平对伴/不伴T2DM的HFpEF患者的HF关系症状、体重和炎症的改善情况[20]（KCCQ-CSS：堪萨斯城心肌病问卷临床总评分；95%CI：95%置信区间；ETR：估算诊疗比）

不管NYHA分级，司好意思格鲁肽2.4mg均可改善HF关系症状及炎症水平，同期与NYHA分级改善关系

NYHA分级频频用于临床评估患者心衰症状。除KCCQ外，临床大夫评估NYHA分级的获益将进一步提拔诊疗侵扰的潜在价值。STEP-HFpEF系列不息根据基线NYHA分级对司好意思格鲁肽2.4mg对HFpEF伴痴肥患者进行进一步分析。基线NYHA分级不影响司好意思格鲁肽2.4mg改善患者心衰症状及活动智商以及炎症水平。同期分析发现，司好意思格鲁肽不错改善HFpEF患者NYHA分级，20周 NYHA改善比值比为 1.79（95%CI：1.27~2.52，P＜0.001），50周NYHA改善比值比为2.20（95%CI：1.62~2.99，P＜0.001）[21]。

司好意思格鲁肽可裁汰HFpEF患者心血管厌世或心衰恶化事件

基于SELECT*， FLOW†， STEP-HFpEF* and STEP-HFpEF DM*不息汇总分析，共纳入3743例伴有HFpFE的患者（STEP-HFpEF系列不息 N=1145，SELECT不息 N=2273，FLOW不息 N=325），与安危剂比拟，司好意思格鲁肽可显耀裁汰此类不息东说念主群的心血管厌世或心衰恶化事件风险31%（HR 0.69，95%CI：0.53~0.89，P=0.0045）[22]。

图6：司好意思格鲁肽可裁汰HFpEF患者心血管厌世或心衰恶化事件风险31%[22]*SELECT不息，STEP-HFpEF不息和STEP-HFpEF DM不息中司好意思格鲁肽剂量为2.4mg/周，其中SELECT不息针对痴肥归并CVD患者，STEP-HFpEF w/o DM 不息的不息东说念主群是痴肥归并HFpEF的非T2DM或T2DM患者；†FLOW不息中司好意思格鲁肽使用剂量为1mg/周，假想东说念主群为T2DM归并CKD患者

本年ESC本领除上述不息外，还发布了STEP-HFpEF系列不息超声心动图亚组分析，与安危剂组比拟，司好意思格鲁肽2.4mg能显耀减速了左房重构进展[左房容积：-6.13ml（95%CI：-9.85~-2.41），P=0.0013][23]。而对患者性别分析终局解释司好意思格鲁肽2.4mg在改善患者心衰症状和活动智商方面无性别各别，但在体重篡改上，女性患者体重削弱进度更大[女性-9.6kg（95%CI：-10.9~-8.4）vs. 男性-7.2kg（95%CI：-8.4~ -6.0）P=0.006][24]。

总结

痴肥是HFpEF的纷乱病因，司好意思格鲁肽在针对HFpEF归并痴肥的不息中展现出的积极疗效，为这类患者拓荒了新的诊疗道路。司好意思格鲁肽不仅或者显耀进步患者的生存质料，还能有用削弱体重，缓解身体活动上的适度，并在不同亚组中得回一致性成果。折服跟着更多临床把柄的积存，通过科学合理地期骗GLP-1RA类药物，切实改善HFpEF患者的诊疗近况，为患者带来更佳的生存质料和临床预后，从而进一步股东这一限制医疗履行的逾越。

大师简历

孔洪 教育

四川省医学科学院·四川省东说念主民病院心血管内科 主任医师、心衰中心主任

中国医师协会心力认真专委会委员

中华医学会心血管病分会心力认真学组委员

中国老年医学会心电与心功能分会常务委员

中国病院协会腹黑康复处罚专科委员会委员

四川省医学会心电生理与起搏专科委员会委员

四川省老年医学学会慢病处罚专科委员会副主任委员

四川省中医药学会心力认真专科委员会副主任委员

国度心血管病大师委员会心力认真专科委员会常务委员

《中华心力认真和心肌病杂志》编委

《中华老年心脑血管病杂志》编委

《心血管病学进展杂志》编委

参考文件：

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